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        大病患者費用負擔太重怎么辦?這6種保障是關鍵

        2020-09-22 09:00     來源:中國醫療保險
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        大病患者費用負擔太重怎么辦?這6種保障是關鍵


        來源:中國醫療保險

        20123月,國務院印發了《“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》,明確提出要“探索建立重特大疾病保障機制”。同年11月,黨的十八大報告中提出“建立重特大疾病保障和救助機制”。2019年,黨的十九屆四中全會明確要求“健全重特大疾病醫療保險和救助制度”。20203月,中共中央、國務院印發《關于深化醫療保障制度改革的意見》中再次提出“健全重特大疾病醫療保險和救助制度”。進一步減輕大病患者費用負擔,合力防范因病致貧返貧風險,是健全重特大疾病醫療保險和救助制度的主要政策目標。

        通過梳理現行三重保障制度對大病患者保障政策,有助于進一步明確各項制度在重特大疾病保障中的功能定位,有利于增強醫療保障制度體系托底保障功能,促進各項制度有機銜接,統籌發揮保障合力。

        一、重特大疾病保障和多層次醫療保障體系的內涵

        關于“重特大疾病”的概念,我國無論是學術界還是國家政策層面均未形成統一、明確的定義。在具體實踐中,有以病種來界定的,有以費用來判定的,也有兩者結合進行認定的。不管如何界定“重特大疾病”,可以確定的是,建立重特大疾病醫療費用保障制度是為了減輕群眾個人醫療費用負擔,減少因病致貧、因病返貧現象發生。實現綜合減負目標,僅靠基本醫療保險單打獨斗是不能解決的,必須充分發揮多層次醫療保障體系的整體功能。

        2009年中共中央、國務院發布《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》(中發〔20096號)中提出:“加快建立和完善以基本醫療保障為主體,其他多種形式補充醫療保險和商業健康保險為補充,覆蓋城鄉居民的多層次醫療保障體系?!庇纱丝芍?,多層次醫療保障體系由基本醫療保障、補充醫療保險和商業健康保險構成,隨著相關政策文件的出臺,重特大疾病醫療救助、慈善救助等也被納入多層次醫療保障體系的范疇。2020年中共中央、國務院印發《關于深化醫療保障制度改革的意見》中提出:“到2030年,全面建成以基本醫療保險為主體,醫療救助為托底,補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發展的醫療保障制度體系”,進一步延伸了多層次醫療保障體系的內涵。

        二、多層次醫保制度體系下的大病患者醫療費用保障

        (一)基本醫療保險制度中的相關保障

        1998年,國務院頒布《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發〔199844),明確提出職工醫?;鸩扇〗y籌基金與個人賬戶相結合的方式。統籌基金主要用于保障由住院造成的大額醫療費用,個人賬戶主要用于保障門診醫療費用。20031月,國務院辦公廳發布《關于轉發衛生部等部門<關于建立新型農村合作醫療制度意見>的通知》(國辦發〔20033號)明確提出“農村合作醫療基金主要補助參加新型農村合作醫療農民的大額醫療費用或住院醫療費用”。20106月,原衛生部等部門發布《關于開展提高農村兒童重大疾病醫療保障水平試點工作的意見》(衛農衛發〔201053號),提出以農村兒童重大疾病醫療保障為試點,探索建立農村居民重大疾病醫療保障。201211月,原衛生部下發《關于加快推進農村居民重大疾病醫療保障工作的意見》(衛政法發﹝2012﹞74號),將保障重大疾病病種數擴展為20種。2007年,國務院頒布的《關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》(國發〔200720號)明確提出要建立“以大病統籌為主的城鎮居民基本醫療保險制度”、“城鎮居民基本醫療保險基金重點用于參保居民的住院和門診大病醫療支出”。人力資源社會保障部于2011年印發《關于普遍開展城鎮居民基本醫療保險門診統籌有關問題的意見》(人社部發〔201159號),提出門診統籌“重點保障群眾負擔較重的多發病、慢性病”。無論是職工醫保還是整合城鄉的統一的居民醫保,其保障的重點都在住院醫療費用,為了進一步減輕個人醫療費用負擔,各地普遍建立了門診慢性病和和特殊疾病保障制度,保障一些可門診就醫的常見病、多發病、一些醫療費用負擔較重的重大疾病等。

        (二)補充醫療保險制度的相關保障措施

        2000年,國務院印發的《關于印發完善城鎮社會保障體系試點方案的通知》(國發〔200042號),鼓勵地方在職工基本醫保的基礎之上實行職工大額醫療費用補助辦法。目前,各地普遍建立了社會化管理的職工大額醫療費用補助辦法,對基本醫療保險封頂線之上的大額醫療費用進行補償,部分企業事業單位建立了企業補充醫療保險,公務員和部分事業單位建立公務員醫療補助辦法。

        為切實解決重特大疾病患者的因病致貧問題,20128月,發改委等部門頒布《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》(發改社會〔20122605號)。20141月,國務院醫改辦頒布《關于加快推進城鄉居民大病保險工作的通知》(國醫改辦發〔20141號),要求2014年全面推開城鄉居民大病保險試點工作。城鄉居民大病保險在一定程度上可以認為是城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療(后兩者整合為城鄉居民基本醫療保險)的延伸。主要是在患大病發生高額醫療費用的情況下,對城鎮居民醫保、新農合補償后需個人負擔的合規醫療費用給予進一步支付。

        (三)醫療救助的主要政策安排

        為減輕低收入困難群眾或經基本醫保報銷后醫療費用負擔仍然沉重家庭的負擔,我國于2003年、2005年分別建立了農村、城市醫療救助制度,到2008年底基本實現了城鄉全覆蓋。

        救助對象主要限于低保對象、五保對象、低收入家庭中重病患者、低收入家庭老年人以及重度殘疾人等特殊困難群體,救助方式以資助困難群體參加基本醫療保險和大病救助為主,重點幫助解決救助對象因病住院個人負擔的醫療費用。

        救助范圍與基本醫保、大病保險相銜接,各地普遍采用“病種”+“費用”方式對罹患惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭等大病高額費用負擔患者給予救助。2009年,民政部發布《關于進一步完善城鄉醫療救助制度的意見》(民發〔200981號),進一步強調要把低收入家庭的重病患者納入城鄉醫療救助范圍。

        為幫助解決重特大疾病貧困患者的醫療困難,民政部、財政部、人力資源社會保障部和原衛生部于20123月聯合發布了《關于開展重特大疾病醫療救助試點工作的意見》,開展重特大疾病救助試點,救助病種從醫療費用高、社會影響大的病種起步,采取降低或取消醫療救助起付線、提高救助封頂線和救助比例等方式來提高救助水平,主要保障大病患者住院和門診慢特病治療醫藥費用。2015年,國務院辦公廳出臺了《關于轉發民政部等部門<關于進一步完善醫療救助制度全面開展重特大疾病醫療救助工作意見>的通知》(國辦發〔201530號),進一步拓展救助對象范圍,提出探索對“發生高額醫療費用、超過家庭承受能力、基本生活出現嚴重困難家庭中的重病患者”給予救助。20172月,民政部等六部門發布的《關于進一步加強醫療救助與城鄉居民大病保險有效銜接的通知》(民發〔201712號),明確提出對經大病保險報銷后仍有困難的低保對象、特困人員、建檔立卡貧困人口、低收入重度殘疾人等困難群眾(含低收入老年人、未成年人、重病患者)實施重特大疾病醫療救助,積極探索做好因病致貧家庭重病患者救助工作。20208月,中共中央辦公廳、國務院辦公廳印發《關于改革完善社會救助制度的意見》提出對遭遇重大疾病的家庭或個人給予急難社會救助。

        (四)商業健康保險的相關保障

        在商業健康保險種類中,疾病保險和醫療保險均可用來化解醫療費用負擔風險。其中重大疾病保險為疾病保險常見險種,主要保障合同規定的疾病,當被保險人患保單指定的重大疾病后,保險人按合同約定定額支付保險金,有的重大疾病報銷還可附加生存保險金、死亡保險金或者約定分紅等。不同于疾病保險通常以病種來確定保障內容,商業醫療保險主要保障合同中約定的醫療費用,也有一些醫療保險采取醫療費用與疾病相結合的方式設置保障內容,保險人一般按比例給付約定范圍內的合規醫療費用。

        (五)慈善事業在重特大疾病保障中的形態

        1994年中華慈善總會成立,標志著我國現代慈善事業起步。此后,我國慈善組織快速發展,熱心慈善公益事業的企業、個人迅速增加,慈善組織的活動滲透到社會生活許多方面,醫療救助即是其中一個重要部分。為充分發揮慈善事業在幫扶大病患者、困難群眾方面的積極作用,2013年民政部印發《關于醫療救助與慈善事業銜接的指導意見》(民發〔2013132號),提出“積極探索建立醫療救助與慈善事業的銜接機制”,把慈善做為化解重特大疾病風險的重要手段,奠定了慈善事業作為醫療救助的重要補充地位,同時將重大疾病保障明確為慈善事業關注的重點對象。目前,從事醫療救助的社會團體和公益組織呈現出多元化發展特點,規模有大有小,業務范圍不一,發起主體各異。

        (六)醫療互助在重特大疾病保障的主要形式

        醫療互助”一詞首次出現在多層次醫療保障體制中,目前主要表現為職工醫療互助和網絡醫療互助兩種形式。職工醫療互助是由工會組織實施、職工自愿繳費參加、不以營利為目的的群眾性互濟保障。2009年3月,中共中央、國務院發布《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》(中發〔20096號),提出“鼓勵工會等社會團體開展多種形式的醫療互助活動”的要求,使職工醫療互助有效緩解重特大疾病風險的重要功能得以進一步顯現。網絡醫療互助是近年來新興的醫療互助形式,主要依靠互聯網技術,多由互聯網平臺組織,社會公眾自愿參加,實現成員間疾病和意外傷害等風險互助保障,主要保障事先約定的疾病。

        三、當前重特大疾病保障制度存在的不足

        盡管我國基本醫療保險制度已經覆蓋了絕大多數人群,但是部分重特大疾病患者費用負擔重問題仍然存在,分析原因主要有:

        一是基本醫療保險以保住院、保門診大病為主,門診共濟保障不足。職工醫療保險用職工個人賬戶解決門診費用,居民醫保雖開展了普通門診統籌,但保障水平較低。絕大部分地方對門診大病采取按病種納入的辦法,保障病種有限,使得一些慢性病患者特別是低收入人群仍需負擔相對較高的門診醫療費用。

        二是基本醫保公平普惠的待遇支付,起付線、封頂線、報銷比例的標準設置,人人都一樣,未能兼顧困難人群支付能力的差異性。一些困難人群雖然在政府資助下參保,但由于收入水平低,仍然會因為起付線高、報銷比例低、封頂線以上費用高,而無法承擔個人自付費用。

        三是一些治療惡性腫瘤的專利藥、治療罕見病的孤兒藥,以及一些較為昂貴的醫用器械和材料,價格昂貴。在醫?;鸾Y余有限情況下,很難將其全部納入保障范圍。

        四是醫療救助托底保障功能發揮有局限。保障對象界定標準不一,制度之間難以有效銜接,多與扶貧工作捆綁在一起,強調建檔立卡貧困人口的醫療救助,其他低收入人群救助不足。救助水平上受籌資所限各地都設置了不同年度救助限額。保障費用范圍上,參照執行基本醫療保險三大目錄,政策范圍外費用難救助。大病救助上,按病種救助的,引發人群待遇攀比。

        五是我國商業健康保險是以盈利為目的,健康的、有一定繳費能力的人群才能獲得保障,且保費與保障相對等,貧困家庭以及已經患有重特大疾病的人群保障可能性較小。重特大疾病保險大多是一次性賠付,不能提供長期的連續性保障。商業醫療保險保障范圍與基本醫保保障范圍重合度較高,未能真正發揮商業醫療保險的補充作用。

        六是慈善組織參與醫療救助效果不明顯。慈善組織設立的門檻高,對慈善捐助稅費優惠力度還需進一步加大,富裕人群對舉辦醫療慈善事業積極性不高。除了國家通過彩票公益金支持的大病救助項目外,地方自主開展的慈善大病救助規模小,覆蓋面窄,救助水平低,對大病患者的幫扶有限。

        七是醫療保險、醫療救助、商業健康保險和慈善捐贈、醫療互助等分別由不同行政部門主管或監管主體不明。各部門站在不同角度制定保障政策,相互之間缺乏銜接與協調,在覆蓋人群、保障項目上互有交叉,但又存在政策空白與斷檔,導致總體保障水平不高。難以對重特大疾病患者進行有效保障,也造成了較大的制度成本和社會資源浪費,不利于醫療保障體系長遠發展,亟待統一規劃,統籌安排。

        四、健全重特大疾病醫療保障制度的政策建議

        (一)明確多層次保障體系各項制度的功能定位。

        重特大疾病保障制度應在基本醫療保險主體保障的基礎上,充分發揮醫療救助對因病致貧重特大病患者的托底作用以及其他補充保障的關鍵性補充作用。不同功能層次制度,層層銜接,相互補充?;踞t療保險堅持“?;尽钡墓δ芏ㄎ?,補充醫療保險做好基本醫保的補充保障,商業健康保險提供市場化的醫療費用補充保障,慈善救助、醫療互助等提供輔助性的醫療費用保障,醫療救助則發揮托底作用,托住困難群眾基本醫療保障需求,托住大病高額費用患者減負需求,防止因病致貧、因病返貧現象發生。

        (二)明確重特大疾病保障制度的設立原則

        一是堅持基本醫療保障原則。重特大疾病保障的內容不是特需醫療服務,以滿足基本醫療保障需求為出發點,是基本醫療保障制度保大病范圍的延伸和待遇水平的提高。二是堅持多層次制度和個人共同分擔費用原則,避免收入較高的家庭推卸個人責任,防止醫療保險制度福利化。三是堅持保障政策的統一性和差異性相結合原則。重點對貧困人群和醫療風險大的人群實行傾斜政策,提高保障政策的針對性和基金的有效性。四是堅持逐步推進、逐步完善原則,發揮最大社會保障效益為基本準則,盡力而為。

        (三)完善多層次保障體系各項制度的政策措施

        1.合理劃分多層次醫療保障體系中各項制度保障范圍,厘清邊界,做好功能銜接。進一步明確基本醫療保險的保障范圍,使醫療保障的重點更加清晰,在遵循基本醫?!氨;尽钡幕A上,有重點地擴大基本醫療保險醫藥項目范圍,滿足人民群眾合理用藥需求。

        2.設置有差異的基本醫療保險分擔政策。按照人群的醫療費用負擔超過其家庭收入的一定比例設定分擔標準,完善大病患者待遇享受傾斜政策,幫扶困難群眾參保,并以家庭經濟風險評估調查結果為依據決定是否享受政策,使困難人群的醫療保障待遇盡量在基本醫療保險制度的政策內解決,減少高額醫療費用負擔的人群數量。

        3.確定合理的自付費用門檻。有針對性地降低準入門檻,避免較為富裕人群對公共資源的擠占,提高貧困人群對重特大疾病保障的可及性,提高基金的使用效率。

        4.統一明確不同救助對象界定標準,尤其是低收入人群和因病致貧人群的界定標準,提高管理效率和資金使用效率。

        5.建立建全救助對象動態識別機制,加強部門協同和信息共享,建立救助對象信息庫,確保符合救助條件困難群眾及時獲得保障。

        6.充分發揮商業健康保險補充作用,鼓勵商業保險公司保障基本醫保保障范圍外的醫療費用,探索開發普惠型商業健康保險。

        7.大力支持慈善組織、企業、個人等參與醫療救助,完善配套稅收優惠,建立健全激勵機制。

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