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        醫療保障基金監管知識宣傳

        2020-04-28 11:10     來源:港南區醫療保障局
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               醫療保障基金監管知識宣傳


        一、問:什么是醫療保障基金?

        答:醫療保障基金是指由醫療保障部門管理的職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險、醫療救助、生育保險以及城鄉居民大病保險等補充醫療保險等專項基金。


        二、問:為什么要打擊欺詐騙取醫療保障基金的行為?

        答:醫療保障基金是老百姓的“救命錢”,具有 “??顚S谩钡男再|,將醫療保障基金視作“唐僧肉”而發生的欺詐騙取行為,最終損害的將是每一個參保人的切身利益。守護醫療保障基金安全,促進基金有效使用,人人有責。近年來,欺詐騙取醫療保障基金的行為多發頻發,嚴重損害基金安全,損害廣大參保人員切身利益,必須堅決予以打擊。


        三、問:涉及定點醫療機構及其工作人員的欺詐騙保行為有哪些?

        答:1.虛構醫藥服務,偽造醫療文書和票據,騙取醫療保障基金的;2.為參保人員提供虛假發票的;3.將應由個人負擔的醫療費用記入醫療保障基金支付范圍的;4.為不屬于醫療保障范圍的人員辦理醫療保障待遇的;5.為非定點醫藥機構提供刷卡記賬服務的;6.掛名住院的;7.串換藥品、耗材、物品、診療項目等騙取醫療保障基金支出的;8.定點醫療機構及其工作人員的其他欺詐騙保行為。

        四、問:涉及定點零售藥店及其工作人員的欺詐騙保行為哪些?

        答:1.盜刷醫療保障身份憑證,為參保人員套取現金或購買營養保健品、化妝品、生活用品等非醫療物品的;2.為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫療保障基金支出的;3.為非定點醫藥機構提供刷卡記賬服務的;4.為參保人員虛開發票、提供虛假發票的;5.定點零售藥店及其工作人員其他欺詐騙保行為。


        五、問:涉及參保人員的欺詐騙保行為有哪些?

        答:1.偽造假醫療服務票據,騙取醫療保障基金的;2.將本人的醫療保障憑證轉借他人就醫或持他人醫療保障憑證冒名就醫的;3.非法使用醫療保障身份憑證,套取藥品耗材等”倒買倒賣非法牟利的;4.涉及參保人員的其他欺詐騙保行為。


        六、問:涉及醫療保障經辦機構工作人員的欺詐騙保行為有哪些?

        答:1.為不屬于醫療保障范圍的人員辦理醫療保障待遇手續的;2.違反規定支付醫療保障費用的;3.涉及經辦機構工作人員的其他欺詐騙保行為。


        七、問:舉報人是否必須實名舉報?

        答:舉報人可實名舉報,也可匿名舉報。實名舉報,是指舉報人提供真實身份證明以及真實有效聯系方式的檢舉、揭發行為。匿名舉報,是指舉報人不提供其真實身份的舉報行為。如舉報人希望獲得舉報獎勵,可以提供其他能夠辨別其身份的信息及有效聯系方式,使醫療保障部門事后能夠確認其身份,兌現舉報獎勵。


        八、問:舉報后多久可以收到是否立案調查的反饋?

        答:各級醫療保障部門對符合受理范圍的舉報案件,在接到舉報后15個工作日內提出是否立案調查的意見。對不屬于受理范圍的實名舉報案件,自接到舉報后15個工作日內告知舉報人不予受理的意見,并說明原因。


        九、問:舉報案件被受理后,多久會有處理結果?

        答:對屬于受理范圍的舉報案件,醫療保障部門應當自受理之日起30個工作日內辦理完畢。情況復雜的,經單位負責人批準后,可以延長至3個月內辦結。特別重大案件,經單位集體研究后,可以適當延長,但原則上不超過6個月。


        十、問:舉報事項要符合怎樣的條件才能獲得獎勵?

        答:舉報人舉報事項同時符合下列條件的,給予獎勵:(一)舉報情況經查證屬實,造成醫療保障基金損失或因舉報避免醫療保障基金損失;(二)舉報人提供的主要事實、證據事先未被醫療保障行政部門掌握;(三)舉報人選擇愿意得到舉報獎勵。


        十一、問:舉報的內容有什么要求?

        答:舉報應明確舉報對象,提供相關證據及線索,包括違法違規行為發生時間、地點、相關人及具體違規行為等。


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